سياسة التزام أصحاب العمل بالتغطية التأمينية للمستفيدين

صاحب العمل: الشخص الطبيعي أو الاعتباري الذي يستخدم عاملاً أو أكثر.​

- تعد هذه السياسة سارية اعتباراً من تاريخ اعتمادها من الأمين العام للمجلس، ولا يجوز تعديلها أو الإضافة عليها إلا بقرار يصدر منه.

- يتم مراجعة هذه السياسة وتحديثها بشكل دوري بما يتوافق مع مقتضيات المصلحة العامة وسلامة إجراءات التطبيق وتحديث الأنظمة والتشريعات ذات العلاقة دون أن يُعلق نفاذ تلك التحديثات على تحديث هذه السياسة.

كتبت هذه السياسة استناداً لأحكام:

1. ​نظام الضمان الصحي التعاوني الصادر بالمرسوم الملكي رقم (م/10) وتاريخ 01/05/1420ه.
2.  اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني والمعتمدة بموجب القرار الوزاري رقم (9/35/1/ض) وتاريخ 13/04/1435 ه.
3. لائحة حماية مستفيدي ضمان المعتمدة بجلسة مجلس الإدارة رقم (117) تاريخ 07/11/2024م.
4. وثيقة الضمان الصحي الأساسية المعتمدة بموجب القرار الوزاري رقم (1131) وتاريخ 29/10/1443ه.
5. قرار مجلس الوزراء رقم (85) وتاريخ 1445/1/28هـ.

1. ضمان التغطية التأمينية الصحية لجميع العاملين وذويهم وفقًا للأنظمة المعمول بها في المملكة.
2. حماية حقوق المستفيدين وضمان حصولهم على رعاية صحية مشمولة بالتأمين.
3. تعزيز امتثال أصحاب العمل لمتطلبات التغطية الصحية التأمينية.

التزامات​ على صاحب العمل

1. يلتزم صاحب العمل بإبرام وثيقة تأمين صحي سارية المفعول مع إحدى شركات التأمين المرخص لها بالعمل في المملكة، بحيث تغطي الوثيقة كافة العاملين لديه الخاضعين لأحكام نظام الضمان الصحي التعاوني، بالإضافة إلى جميع التابعين لهم ممن تشملهم التغطية التأمينية بموجب الأنظمة واللوائح ذات العلاقة.
2.  يلتزم صاحب العمل بتحمل كافة تكاليف علاج المستفيد من الضمان عن الفترة الزمنية التي تقع بين تاريخ استحقاقه للعلاج وبين تاريخ الاشتراك في الضمان الصحي التعاوني.
3. توفير الحد الأدنى من التغطية التأمينية المحددة في الوثيقة الأساسية للمستفيد.
4. سداد الأقساط التأمينية المستحقة في مواعيدها.
5. الالتزام بلائحة حماية مستفيدي الضمان الصحي.
6. التعاون مع الجهات الرقابية لضمان الامتثال لمتطلبات التأمين الصحي.
7. تزويد المجلس بأي معلومات و بيانات تلزم بتطبيق أحكام النظام.
8. تزويد شركة التأمين بجميع البيانات اللازمة لتسجيل العاملين ومعاليهم في مركز المعلومات الوطني، وذلك للعاملين الذين تربطهم علاقة تعاقدية مع صاحب العمل عند بداية سريان الوثيقة.
9. يتحمل صاحب العمل المسؤولية المترتبة عن أي أضرار ناجمة عن إبرام وثائق تأمين صحي صادرة من جهات غير مرخصة، ويحق للمجلس إتخاذ الإجراءات النظامية عند ثبوت مثل هذة الممارسات.
10. شرح وإيضاح الوثيقة وحدود التغطية للمستفيدين المشمولين بها وذلك من خلال الوسائل المناسبة.
    

التزامات على المستفيدين

4.3.1      التأكد من صدور وثائق تأمين لهم ومعاليهم.

4.3.2      الإبلاغ عن أي مخالفات تتعلق بعدم الالتزام بتوفير التغطية التأمينية من خلال وسائل التواصل المعتمدة في المجلس.​

1. تبدأ التغطية التأمينية من تاريخ بداية علاقة العمل للسعودين.
2. يلتزم صاحب العمل بإجراء التغطية التأمينية للمقيم من تاريخ وصوله إلى المملكة.
3. تبدأ التغطية التأمينية بالنسبة للمعالين من التاريخ الذي أصبح فيه العامل والمسؤول عن إعالتهم مؤمناً له أو في التاريخ الذي اكتسبوا فيه لأول مرة صفة معالين.
4. تبدأ التغطية التأمينية للمواليد الجدد فور الولادة.
5. يبدأ الحق في المطالبة بالمنافع اعتباراً من بداية التغطية التأمينية.
6. في حالة عدم صدور رخصة الإقامة للمستفيد، يتم شطب اسمه من الوثيقة اعتباراً من تاريخ خروجه النهائي من المملكة.

3. إنتهاء التغطية التأمينية للمؤمن عليهم

تنتهي التغطية التأمينية للعامل و/أو المعال في الحالات التالية:

1. عند استنفاذ الحد الأقصى للمنفعة الذي تنص عليه الوثيقة قبل انتهاء مدتها (365 يوم).
2. عند إلغائها.
3. وفاة المؤمن عليه، مع مراعاة سياسات وإجراءات الوثيقة
4. مغادرة المستفيد المقيم للمملكة نهائيًا.
5. انتهاء العلاقة التعاقدية بين العامل وصاحب العمل، بما في ذلك انتقال العامل إلى صاحب عمل جديد.
6. فقدان المعال صفته التأمينية وفقًا للتعريف الوارد في الفصل الأول.

​4. إلغاء أو تغيير التغطية التأمينية

1. لا يجوز إلغاء تغطية العامل المتغيب عن العمل إلا بعد انتهاء علاقته التعاقدية مع صاحب العمل.
2. يجوز لصاحب العمل تغيير أو إلغاء شركة التأمين المتعاقد معها لتوفير التغطية التأمينية, على أن يلتزم بتوجيه خطاب بذلك إلى شركة التأمين و المجلس قبل (30) يوم عمل على الأقل من تاريخ الإلغاء المطلوب ، كما يلتزم صاحب العمل بإبرام وثيقة تأمين أخرى مع شركة تأمين مؤهلة بحيث تبدأ التغطية الجديدة من تاريخ اليوم التالي لإلغاء الوثيقة السابقة.
3. يجوز لصاحب العمل شطب المستفيد المقيم من الوثيقة، وذلك بعد التقديم إلى شركة التأمين ما يثبت مغادرته من المملكة أو انتقاله الى صاحب عمل جديد.​​
   

الحالة الأولى: في حال عدم الاشتراك أو عدم تجديد الاشتراك التغطية التأمينية

1. يلتزم صاحب العمل بالاشتراك أو بتجديد الاشتراك بتأمين على العامل و معاليه
2. يلتزم صاحب العمل بسداد الأقساط غير المدفوعة.
3. يلتزم صاحب العمل بدفع غرامة مالية عن كل فرد مستحق للتأمين وغير مؤمن عليه.

الحالة الثانية: في حال عدم إصدار وثيقة تأمين جديدة

1. يلتزم صاحب العمل بإصدار وثيقة تأمين صحي تغطي جميع العاملين معاليه المشمولين بالنظام.
2. يلتزم صاحب العمل بسداد الأقساط الواجبة السداد للمجلس من تاريخ عدم التغطية التأمينية لكل عامل ومعاليه.
3. يلتزم صاحب العمل بدفع غرامة مالية عن كل فرد مستحق للتأمين وغير مؤمن عليه​​
   

دفع جميع الأقساط الواجبة السداد للمجلس، وهي أقساط الأشهر التي لم يتم تغطية الموظفين فيها معاليه المشمولين بالنظام، يتم تحديد قيمة الأقساط بناءً على  التالي:

1. الحالة الأولى: في حال وجود وثيقة تأمين لصاحب العمل فأن قيمة المخالفة تحسب بناء على متوسط السعر في وثيقة التأمين لصاحب العمل.
2. الحالة الثانية: في حال عدم وجود وثيقة تأمين لدى صاحب العمل فإن قيمة المخالفة تحسب بناء على متوسط سعر وثيقة التأمين في السوق.

* حسب الإجراءات الموضحة في (الملحق رقم 2)

2. حساب الغرامات المالية

دفع غرامة مالية للمجلس لا تزيد عن قيمة الإشتراك السنوي عن كل فرد ليس لديه تغطية تأمينية، ويتم تحديد سعر الوثيقة بناءً على المعايير التالية:

1. الحالة الأولى: في حال وجود وثيقة تأمين لصاحب العمل فأن قيمة المخالفة تحسب بناء على متوسط سعر في وثيقة التأمين لصاحب العمل.
2. الحالة الثانية: في حال عدم وجود وثيقة تأمين لدى صاحب العمل فأن قيمة المخالفة تحسب بناء على متوسط سعر وثيقة التأمين في السوق.

* حسب الإجراءات الموضحة في (ملحق رقم 2)
يتم إحتساب الغرامة بالأخذ بعين الأعتبار حجم المنشأة, نوع النشاط , والمنطقة .

1. يحق لصاحب العمل الاعتراض والتظلم على المخالفات الصادرة بحقه من لجنة النظر في مخالفات أحكام نظام الضمان الصحي التعاوني خلال (30) يوما من تاريخ تبليغه بالقرار ، أمام لجنة يتم تشكيلها لهذا الشأن .
2. يحق لصاحب العمل الإعتراض على المخالفات الصادرة أمام ديوان المظالم خلال ستين يوماً من إبلاغه.​​