مشروع برنامج مقدمي الخدمات والرعاية الصحية وشركات التأمين

يسعى مجلس الضمان الصحي التعاوني، من خلال دوره التنظيمي، إلى أن يكون جهة رائدة عالميًا لتعزيز الوقاية وجودة وكفاءة الخدمات الصحية المقدمة لمستفيدي الضمان الصحي في المملكة. ربط المجلس استراتيجيته ومستهدفاتها باستراتيجية مبادرة التحول في القطاع الصحي، وكونه عضوا فيه كأحد برامج رؤية المملكة الطموحة 2030.

وتماشياً مع استراتيجيته، طور مجلس الضمان الصحي التعاوني خمسة أهداف استراتيجية، نتج عنها 17 مبادرة وأكثر من 60 مبادرة، وتحقيقا للهدف الاستراتيجي الثاني " تمكين شركات التامين الصحي ومقدمي الخدمة من رفع مستوى خدماتهم للمستفيدين بوجود تنظيمات وسياسات متطورة" أطلق المجلس مبادرة تحديث معايير تأهيل شركات التأمين الصحي وتأهيل مقدمي الخدمة.

تشمل المبادرة على تحديث معايير تأهيل شركات التأمين الصحي وتأهيل مقدمي الخدمة التي تم تجميعها في 12 فصل 71 معيار رئيسي و290 معيار فرعي بهدف تعزيز الجودة والكفاءة للخدمات المقدمة. وتتمثل خطة تنفيذ المبادرة على مراحل ​

مجلس الضمان الصحي التعاوني هو الهيئة المنظمة للتأمين الصحي والعلاقة بين شركات التأمين الصحي ومقدمي الخدمات الصحية في المملكة العربية السعودية. يقوم المجلس وبصفة مستمرة بتطوير السياسات والإجراءات التنفيذية. كما يقوم دوريا بتحديث المزايا الطبية الأساسية للمستفيدين لضمان التغطية المناسبة وتعزيز الصحة. ويقدم المجلس الدعم المتخصص لكل من شركات التأمين الصحي ومقدمي الرعاية الصحية لتبسيط علاقتهم وضمان تقديم الخدمات الطبية القائمة على الأدلة والبراهين. كما يعقد المجلس اجتماعات دورية منتظمة مع جميع أصحاب المصلحة في التأمين الصحي من خلال لجان تشكلت من ممثلي من كافة القطاعات بما في ذلك البنك المركزي السعودي وشركات التأمين الصحي ومقدمي الرعاية الصحية والوسطاء وشركات إدارة دورة الإيرادات وأصحاب العمل والمستفيدين. كما يقوم المجلس باستقبال استفسارات وشكاوى شركات التأمين الصحي ومقدمي الرعاية الصحية والمستفيدين من خلال الخط الساخن المباشر وتطبيق الهاتف الذكي والوسائل الإلكترونية الأخرى. 

https://www.cchi.gov.sa/en/Pages/default.aspx​

تهدف مبادرة التحول في القطاع الصحي "Health Sector Transformation Plan (HSTP)" إلى إعادة هيكلة القطاع الصحي في المملكة ليكون أكثر شمولاً وفعالية وتكاملاً ومعززا لصحة الفرد والمجتمع. وتسعى المبادرة الى تطبيق نموذج الرعاية الصحية الحكيمة لضمان الشفافية المالية والاستدامة بالإضافة إلى تعزيز الصحة والوقاية من الأمراض. 

تركز المبادرة على التغطية الصحية المثلى من خلال توفير الوصول الجغرافي العادل إلى الخدمات الصحية والتحول الرقمي وتقديم الخدمات الطبية اعتمادا على المعايير القائمة على الأدلة والبراهين. كما يهدف المبادرة إلى تعزيز تجربة المستفيدين. ويؤكد مبادرة التحول على التكامل والتنسيق مع جميع كيانات القطاع الصحي وفيما بينها.

https://www.vision2030.gov.sa/v2030/vrps/hstp/ ​

تستند المبادرة إلى استراتيجية المجلس التي تعكس الامتثال الإلزامي للسياسات واللوائح الحالية ومتطلبات العقد الموحد. كما تعزز المبادرة الالتزام بحقوق المستفيدين وتحسين تجربتهم خلال رحلتهم التأمينية، فعلى سبيل المثال لا الحصر مؤشر أداء لتقليل وقت الانتظار لقبول الخدمات ومعايير رفض وقبول الموافقات الطبية وفق أفضل الممارسات. وتقدم المبادرة نموذجًا تشغيليًا قائمًا على أفضل الممارسات لشركات التأمين الصحي ومقدمي الرعاية الصحية عن طريق معايير يمكن قياسها بشكل موضوعي، وبالتالي توفير درجة وتأهيل لكل منظومة تمكن المستفيدين وأصحاب المصلحة تعزز شفافية المعلومات حول أداء شركات التأمين الصحي ومقدمي الرعاية الصحية. هذه المعلومات تحفز القطاع للتنافس لتقديم خدمات ذات جودة أفضل بالإضافة للانتقال من نظام المدفوعات الحالي "الدفع مقابل الخدمة" إلى "الدفع مقابل الأداء".

 كما تضع هذه المبادرة حجر الاساس لشركات التأمين الصحي ومقدمي الرعاية الصحية لتبني نموذج الرعاية الصحية الحكيمة بالإضافة إلى برامج تعزيز صحة المستفيدين. حيث تم تحديد مجموعة من مقاييس الجودة والأداء التي تمكن مجلس الضمان الصحي من قياس أداء قطاع التأمين الصحي الخاص.  

سينتج عن المبادرة دليل يتكون من عدة فصول لكل فصل مجموعة من المعايير الرئيسية والمعايير الفرعية. يعكس المعيار الأساسي بُعد أو أبعاد الجودة المطلوب تحقيقها، بينما تشتمل المعايير الفرعية على العناصر المطلوب تنفيذها من أجل الوصول إلى أهداف المعيار، يتم تبسيط كل معيار من خلال مجموعة من أدلة الامتثال. تعتمد عملية التقييم على وثائق التقييم الذاتي التي يتم رفعها ​على المنصة

تتكون مبادرة تأهيل مقدمي الخدمة من 4 فصول متوائمه مع استراتيجية مجلس الضمان الصحي التعاوني ومرتكزة على التميز التشغيلي، المتطلبات الحكومية، الموافقات وإدارة دورة الإيرادات RCM, والمعلومات الصحية

​

​تتكون المبادرة من 8 فصول متوائمة مع استراتيجية مجلس الضمان الصحي التعاوني ومرتكزة الحكومة والقيادة، حقوق المستفيدين، حقوق مقدمي الخدمة، المعلومات الصحية، الرعاية الصحية الحكيمة، برنامج تعزيز صحة المستفيدين، المتطلبات الحكومية، الجودة والمخاطر 

يتم تأهيل مقدمي الخدمات والرعاية الصحية وشركات التأمين الصحي بوفق مصفوفة تقيم بمجموع اقصى 110 نقطة معتمدة على أربعة معايير تشمل الجودة والعناية بالمستفيدين، التشغيل الداخلي، متطلبات الجهات الرقابية الأخرى بالإضافة الى التعلم والاستدامة ويتم تقيمها بمن منظمة متعلمه الى منظمة رائده