السادة/ فرع وزارة البيئة والمياه والزراعة بمنطقة........................................... المحترمون
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته
إشارة إلى طلبي المقدم لفرع الوزارة لـ : î حفر بئر جديدة î حفر بئر بديلة î تعميق بئر î تنظيف بئر Å ردم بئر
باسم (................................................) هوية وطنية رقم .............................. سجل تجاري ..................................................الواقع في محافظة.............................. بمركز..............................، أتعهد أمام فرع الوزارة بأنني اطلعت على شروط وضوابط إصدار رخص مصادر المياه الجوفية وتصنيف مخالفاتها، وملتزم بتنفيذ ما تضمنته.
اسم المرخص له:
السجل المدني/ السجل التجاري:
رقم الجوال/ الاتصال:
التوقيع:
الصفة: