أنه في يوم............. الموافق .../.../..14هـ في تمام الساعة (............. )، وفي الموقع/............................ بمحافظة/.........................بمنطقة/.....................، وبمعرفتي أنا/........................................... أعمل (بوظيفة)....................................، وإعمالاً لأحكام نظام البيئة الصادر بالمرسوم الملكي الكريم رقم (م/165) وتاريخ 19/11/1441هـ، ووفقاً لنصوص وأحكام نظام البيئة ولوائحه التنفيذية، فقد تبين لنا قيام المخالف/.................... رقم الهوية / الإقامة..................... الجنسية/ ................. بارتكاب مخالفة لنظام البيئة تمثلت في ..........................، وتم ضبط الأدوات المستعملة في المخالفة وهي/............................................ والوسيلة المستخدمة في المخالفة هي:.......................نوعها .................. وموديلها:.....................رقم اللوحة:........................، والدلائل التي وجدت في الموقع تمثلت في:...................................................................................................................،
والضرر الناتج عن المخالفة تمثل في:.................................................................................
وقد تم التحفظ على/.......................................................................................................
وتم تسليم المخالف/................................................................................... تحت مسؤوليته للمحافظة عليها لحين اتخاذ قرار بشأنها، وقد تعهد المخالف الموضحة بياناته بعاليه بالحضور خلال (15) يوم أمام فرع/مكتب وزارة البيئة والمياه والزراعة بــ...................... لاستكمال الإجراءات.
اسم المخالف/........................توقيع المخالف/.................................... رقم الجوال/...................
ملاحظات محرر المحضر:
1-................................................................................................................................
2-................................................................................................................................
وعليه أقفل المحضر، ويحال إلى الجهة المختصة للنظر واتخاذ اللازم.
محرر المحضر:
الوظيفة:
التوقيع: