السادة/ فرع وزارة البيئة والمياه والزراعة بمنطقة........................................... المحترمون
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته
إشارة إلى طلبي المقدم لفرع الوزارة لممارسة:
î نشاط استخراج المياه غير الصالحة للشرب (الاشياب)
î نشاط توزيع المياه غير الصالحة للشرب (الصهاريج)
باسم (................................................) سجل تجاري رقم ..............................الواقع في محافظة.............................. بمركز..............................، أتعهد أمام فرع الوزارة بأنني اطلعت على شروط وضوابط رخص أنشطة استخراج وتوزيع المياه غير الصالحة للشرب (الأشياب والصهاريج) وتصنيف مخالفاتها وملتزم بتنفيذ ما تضمنته.
اسم المرخص له/المفوض:
السجل المدني:
رقم الجوال:
التوقيع:
الختم: