الدخول من خلال النفاذ الوطني الموحد
يكون للألفاظ والعبارات الواردة في هذه اللائحة المعاني الموضحة أمام كل منها مالم يقتضي السياق خلاف ذلك، ويكون للعبارات التي لم يتم تعريفها ذات المعاني الموضحة لكل منها في اللائحة التنفيذية:
المملكة: المملكة العربية السعودية.
المجلس: مجلس الضمان الصحي التعاوني
الأمانة العامة: الأمانة العامة للمجلس.
رئيس المجلس: رئيس مجلس الضمان الصحي.
النظام: نظام الضمان الصحي التعاوني المطبق في المملكة.
اللائحة التنفيذية: اللائحة التنفيذية للنظام.
اللائحة: لائحة عمل شركات إدارة دورة الإيرادات هذه.
الوثيقة الموحدة: وثيقة الضمان الصحي التعاوني الاساسية التي أقرها المجلس والتي تتضمن التحديدات والمنافع والاستثناءات والشروط العامة وتصدرها شركة التأمين بموجب طلب تأمين يقدم من صاحب العمل (حامل الوثيقة).
العقد الموحد: العقد الموحد بين شركات إدارة دورة الإيرادات ومقدمي الخدمة الصحية المعتمد من قبل المجلس.
الاعتماد: ترخيص يصدر عن المجلس يؤكد بموجبه استيفاء شركة إدارة دورة الإيرادات جميع الاشتراطات النظامية وتأهليها بشكل رسمي لممارسة نشاط إدارة دورة الإيرادات في المملكة.
شركات إدارة دورة الإيرادات (RCM): الشركات المتخصصة بالفوترة والترميز الطبي وإعداد وإصدار المطالبات التأمينية نيابةً عن مقدم الخدمة والمصرح لها بالعمل في المملكة من قبل المجلس.
شركة التأمين: شركة التأمين المصُرح لها بالعمل في المملكة من قبل البنك المركزي السعودي والتي تم تأهيلها لممارسة أعمال الضمان الصحي من قبل المجلس.
مقدم الخدمة: المرفق الصحي (الحكومي وغير الحكومي) المؤهل نظاماً أو المرخص له بتقديم الخدمات الصحية في المملكة وفقاً للأنظمة والقواعد ذات العلاقة والمعتمد من المجلس، وعلى سبيل المثال لا الحصر: مستشفى، مجمع طبي عام، مجمع طبي متخصص، مركز تشخيص، عيادة، صيدلية، مختبر، مركز علاج طبيعي أو مركز علاج بالإشعاع.
شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي (TPA): شركات تسوية المطالبات التأمينية والمصرح لها بالعمل في المملكة من قبل البنك المركزي السعودي والتي تم تأهليها لممارسة إدارة مطالبات الضمان الصحي من قبل المجلس.
أطراف العلاقة التأمينية: شركات التأمين، مقدمي الخدمة، شركات إدارة دورة الإيرادات، شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي، حامل الوثيقة وغيرهم وفقًا لما تحدده اللائحة التنفيذية.
المؤمن له (المستفيد): هو الشخص الطبيعي (أو الأشخاص الطبيعيين) الذي تقررت التغطية التأمينية الصحية لصالحه بموجب الوثيقة.
المطالبة/المطالبات المالية: مستند مقدم إلى شركة التأمين أو من يمثلها من مقدم خدمة أو من يمثله أو من المؤمن له أو من حامل الوثيقة، بغرض المطالبة بسداد قيمة نفقات الخدمات الصحية المشمولة ضمن تغطية الوثيقة، والمشفوع بالمستندات الطبية المؤيدة له.
المسؤولين التنفيذيين: جميع المسؤولين التنفيذيين في شركات إدارة دورة الإيرادات.
مسؤول التأمين: الموظف المسؤول عن متابعة التعويضات والموافقات مع شركات التأمين.
نفيس: المنصة الوطنية الإلكترونية لخدمات تبادل البيانات الصحية وتعاملات التأمين الصحي.
إساءة الاستخدام: قيام أي طرف من أطراف العلاقة التأمينية بممارسات قد تؤدي إلى الحصول على منافع أو مزايا غير مخولين للحصول عليها دون أن يتوفر لديه قصد التدليس والاحتيال أو تعمد الكذب وتشويه الحقائق بغرض الحصول على المنفعة،
الاحتيال: قيام أي طرف من أطراف العلاقة التأمينية بعمل أو الامتناع عن القيام بعمل يرمي إلى كسب ميزة غير نزيهة أو غير مشروعة لصالح الطرف الذي يرتكب جريمة الاحتيال أو لصالح أطراف أخرى، أو تنطوي على غش أو خداع والذي ينتج عنه الحصول على منافع أو أموال أو تقديم مزايا مستثناة أو تتجاوز الحدود المسموح بها إلى الفرد أو الجهة،
تهدف هذه اللائحة إلى تنظيم عمل شركات إدارة دورة الإيرادات في المملكة، وذلك من خلال ما يلي:
لا يجوز لأي شخص طبيعي أو معنوي ممارسة أعمال إدارة دورة الإيرادات دون الحصول على الاعتماد من قبل المجلس.
يختص المجلس باعتماد شركات إدارة دورة الإيرادات لممارسة نشاطها في المملكة، وذلك بعد استيفاء الاشتراطات الآتية:
1. اشتراطات الحوكمة والقوى العاملة:
أ. أن تكون شركة ذات مسؤولية محدودة أو شركة مساهمة.
ب. تقديم نسخة من الهيكل التنظيمي للشركة.
ج. حصول المسؤولين التنفيذيين في الشركة على شهادة جامعية أو شهادات مهنية في مجال إدارة دورة الإيرادات أو التأمين الصحي، إلى جانب خبرة لا تقل عن خمس (5) سنوات في نفس المجال أو مجال مقارب.
د. توافر ثلاثة (3) مرمزين مرخصين كحد أدنى لدى الشركة في حال التقدم بطلب الاعتماد لأول مرة، ويتم إعادة النظر في العدد عند تجديد الاعتماد بحسب حجم العمل للشركة.
ه. توافر طبيب (1) واحد مرخص من هيئة التخصصات الصحية كحد أدنى لدى الشركة في حال التقدم بطلب الاعتماد لأول مرة، ويتم إعادة النظر في العدد عند تجديد الاعتماد بحسب حجم العمل للشركة.
و. تسجيل كافة الأطباء والفنيين والمرمزين في الشركة لدى المجلس.
ز. توافر مسؤول تأمين (1) واحد بخبرة لا تقل عن خمس (5) سنوات كحد أدنى لدى الشركة في حال التقدم بطلب الاعتماد لأول مرة، ويتم إعادة النظر في العدد عند تجديد الاعتماد بحسب حجم العمل للشركة.
2. الاشتراطات المالية:
أ. ألا يقل رأس مال الشركة عن ثلاثة (3,000.000) ملايين ريال سعودي.
ب. تقديم وثيقة تأمين المسؤولية المهنية بما يغطي أخطار المسؤولية المهنية عن التقصير والإهمال والخطأ، شريطة ألا يقل الغطاء التأميني عن (1,000.000) مليون ريال سعودي.
ج. تقديم ضمان بنكي لصالح المجلس غير قابل للإلغاء بقيمة ثلاثمائة (300,000) ألف ريال سعودي، ويفرج عن هذا الضمان عند صدور قرار المجلس بشأن الاعتماد.
3. الاشتراطات الفنية والتشغيلية:يشترط أن تكون الأنظمة الإلكترونية لدى الشركة قابلة للربط مع أنظمة المجلس الإلكترونية بحد اقصى 3 أشهر بعد الحصول على الإعتماد، وأن تتوافق مع أنظمة ولوائح المجلس، ولوائح واشتراطات المركز الوطني للمعلومات الصحية، والهيئة السعودية للبيانات والذكاء الاصطناعي وغيرها من الأنظمة واللوائح ذت العلاقة.
4. تقديم الوثائق والشهادات اللازمة والمحددة في الملحق رقم (1) من هذه اللائحة.
يتولى المجلس مراجعة المتطلبات الموضحة في الملحق رقم (1) من هذه اللائحة بشكل دوري وتحديثها وفقاً لما تقتضيه المصلحة.
تكون مدة الاعتماد سنة واحدة ويمكن تجديدها من قبل المجلس لمدة أو مدد مماثلة، مع مراعاة تقديم المتطلبات المحددة في الملحق رقم (1) من هذه اللائحة.
إجراءات اعتماد شركة إدارة دورة الإيرادات للمرة الأولى:
إجراءات تجديد اعتماد شركة إدارة دورة الإيرادات:
يجب على شركة إدارة دورة الإيرادات إشعار المجلس قبل القيام ببيعها أو إجراء أي تغيير في ملكيتها
يجب على شركة إدارة دورة الإيرادات إشعار المجلس عند رغبتها في التوقف عن ممارسة نشاطها بشكل نهائي أثناء فترة سريان الاعتماد، وتقديم التقارير اللازمة بذلك خلال مدة لا تقل عن ثلاثون (30) يوم عمل تقوم خلالها بتسليم المهام الموكلة إليها إلى مقدم الخدمة أو إلى شركة إدارة دورة الإيرادات المعينة عوضاً عنها في حال طلب مقدم الخدمة ذلك.
يجوز للمجلس تعليق أو إلغاء الاعتماد في أي من الحالات الآتية:
يحظر على شركة إدارة دورة الإيرادات الاستمرار بممارسة أعمالها خلال فترة تعليق اعتمادها، أو إلغاءه، أو بعد انتهاءه.
1. يجوز لمقدم الخدمة التعاقد مع شركة إدارة دورة الإيرادات للعمل بموجب تفويض من مقدم الخدمة لإنجاز بعض أو جميع المهام والمسؤوليات الآتية –على أن يتم إشعار المجلس بتلك التعاقدات بشكل دوري عند اتمام عملية التعاقد-:
أ. توفير نظام تشغيلي متكامل لإدارة دورة الإيرادات بناءً على احتياج مقدم الخدمة.
ب. التعاون في تسعير خدمات مقدم الخدمة حسب الملحق رقم 6 من العقد الموحد.
ج. التفاوض مع شركات التأمين للوصول لاتفاق على الأسعار والشبكات التي يمكن لمقدم الخدمة قبولها في المنشآت.
د. مراجعة الوثائق الطبية المعمّدة لدى مقدم الخدمة وجمع الحد الأدنى من المعلومات اللازمة للتعامل مع شركات التأمين.
ه. تسجيل المرضى ومعاينة أحقيتهم لتلقي العلاج لدى مقدم الخدمة، والحصول على الموافقات المسبقة لهم.
و. القيام بكافة أعمال الفوترة لكافة الخدمات الطبية المقدمة من مقدم الخدمة للمستفيدين المؤمن لهم.
ز. تجهيز وتقديم المطالبات بما يتوافق مع متطلبات شركات التأمين المختلفة ولوائح وأنظمة المجلس وضمان سلامتها من العيوب والنواقص.
ح. القيام بعمليات ربط الرموز الطبية بما يتوافق مع متطلبات مجلس الضمان الصحي التعاوني ونفيس.
ط. إعداد وترميز المطالبات الطبية وتقديمها لشركات التأمين عن طريق تحميلها من خلال منصة نفيس.
ي. تحصيل قيمة المطالبات من شركات التأمين لصالح مقدم الخدمة
ك. تحليل أسباب رفض المطالبات وفق آليات علمية وعملية واضحة للعمل على إعادة تقديمها وتفادي الأخطاء المحتملة وتحسين مستوى تقديم المطالبات لاحقاً.
ل. إغلاق التسوية عن المطالبات المرفوضة كلياً أو جزئياً بعد إعادة التقديم، على أن يتم ذلك على ان يتم ذلك حسب العقد الموحد وبما يتوافق مع الدوره المستندية
م. المتابعة المتعلقة بالمدفوعات النقدية والآجلة التابعة للتأمين والحرص على تسجيلها على نظام الفوترة، ومتابعة أرصدة المدينين وتحصيل المبالغ المستحقة وفق مايتفق عليه الطرفان.
ن. تقديم التوصيات وإجراء التدريب اللازم لموظفي مقدم الخدمة حسب ما يتم الاتفاق عليه خلال جميع مراحل العمل، وإعداد التقارير المالية الشاملة بصفة منتظمة لدعم الإدارة المالية لمقدم الخدمة والمساعدة في اتخاذ القرارات اللازمة.
س. تمثيل مقدم الخدمة أمام الهيئات الحكومية والغير حكومية ذات الصلة لتسوية وحل كافة المشاكل المتعلقة بعلاقات الدافعين والعائدات المالية من الجهات الأخرى.
ع. تطوير وتحديث الهيكل الوظيفي والأوصاف الوظيفية وتحسين إجراءات سير العمل لتتناسب مع آليات وخطط العمل في المرحلة الجديدة.
2. يجب أن تلتزم شركة إدارة دورة الإيرادات بالمعايير المتعلقة بعمليات دورة الإيرادات المعتمدة من قبل المجلس، ولا تكون مسؤولة عن أي خرق يقع من قبل مقدم الخدمة أو عن دقة المعلومات الطبية والتي تبقى على عاتق مقدم الخدمة وكادره الطبي.
يجب على شركة إدارة دورة الإيرادات ممارسة جميع أعمالها داخل المملكة، وأن تحتفظ بكافة البيانات والمعلومات التي يتم الحصول عليها داخل المملكة، مع ضمان الحفاظ على سريتها حتى بعد انتهاء عقدها مع مقدم الخدمة أو بعد انتهاء سريانه.
يجب على شركة إدارة دورة الإيرادات عند إبرام العقد مع مقدم الخدمة، مراعاة أن يكون مقدم الخدمة مرخصًا من قبل وزارة الصحة، أوالمركز السعودي لاعتماد المنشآت الصحية (CBAHI)، ومعتمدًا من قبل المجلس، ولا يجوز لها التعاقد مع أي مقدم خدمة غير حاصل على هذه الاعتمادات
تقوم شركة إدارة دورة الإيرادات برفع المطالبات لشركة التأمين بالنيابة عن مقدم الخدمة، على أن تتضمن كل مطالبة المبلغ الإجمالي (Gross) ومبلغ الخصم المتفق عليه (إن وجد) ومبلغ الاقتطاع/نسبة التحمل من المؤمن له (إن وجد) ثم صافي التكلفة (Net) المطلوب دفعه من شركة التأمين، وضريبة القيمة المضافة ثم مجموع الضريبة مع صافي التكلفة.
يجب أن تتضمن طلبات الموافقة الحد الادنى من البيانات الطبية المطلوبة من المجلس “MDS"،بما في ذلك التاريخ المرضي، والنتائج المخبرية، والتشخيص، وخطة العلاج المفصلة، وتكلفة الخدمات، إضافة إلى أي مستندات أو معلومات يتم طلبها أو تعتبر ضرورية لتأييد الطلب أو توضيح الأهلية، وفي حال تبين أن البيانات التي تم تزويد شركة التأمين بها غير صحيحة، يحق لها الرجوع على مقدم الخدمة في حال وقع ضرر مباشر أو غير مباشر نتيجة تزويدها بهذه البيانات غير الصحيحة او غير مكتملة حسب الحد الادنى من البيانات المطلوبه MDS.
يتم رفع المطالبات من قبل مقدم الخدمة مباشرة أو من خلال شركة إدارة دورة الإيرادات إلى شركة التأمين مباشرة أو إلى شركة إدارة المطالبات بحد اقصى خلال مدة لا تتجاوز ثلاثين (30) يوم من تاريخ الحصول على الخدمة، وذلك مالم يكن تجاوز تلك المدة قد ارتضته شركة التامين صراحةً أو ضمناً أو كان راجعاً إلى عذر مقبول، كما يجب على شركة التأمين القيام بإشعار مقدم الخدمة أو شركة إدارة دورة الإيرادات بقبول أو رفض المطالبة والقيام بتسوية وسداد مطالبات مقدم الخدمة المكتملة والمقبولة خلال مدة لا تتجاوز ثلاثين (30) يوم من تاريخ استلام المطالبات.
يجب على شركات إدارة دورة الإيرادات تقديم التقارير المالية والفنية بشكل دوري للمجلس (3 أشهر)، كما يجب عليها التعاون مع ممثلي المجلس وتزويدهم بكافة المعلومات والبيانات والمستندات إضافية عند طلبها من المجلس في أي وقت.
يجب على شركات إدارة دورة الإيرادات إخطار المجلس بأي معلومات أو تغييرات جوهرية تؤثر على عملها خلال 15 يوم عمل كحد أقصى من توفر المعلومات الجديدة أو حدوث التغيير
تقع المسؤولية على شركات إدارة دورة الإيرادات في حال قيام أحد موظفيها بالاحتيال أو إساءة الاستخدام أو التزوير عند ممارسته لمهامه وتلتزم الشركة بإبلاغ المجلس والجهات المختصة فور علمها بوقوع الحادثة، وعند نشوء أي مطالبات تتعلق بها.
يجب على أطراف العلاقة التأمينية -كل فيما يخصه- الالتزام بما يلي:
أ. نظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية والوثيقة الموحدة وما يصدره المجلس من قرارات وتعليمات ومعايير ومتطلبات فنية أخرى.
ب. القواعد والتعليمات الصادرة من المركز الوطني للمعلومات الصحية.
ج. القواعد والتعليمات الصادرة من الهيئة السعودية للبيانات والذكاء الاصطناعي.
لا يجوز لمقدمي الخدمة التعامل مع أي شركة إدارة دورة الإيرادات لا تملك اعتماد ساري من قبل المجلس.
يجب على مقدم الخدمة المتعاقد مع شركة إدارة دورة الإيرادات الالتزام بما يلي:
يحظر على مقدمي الخدمة -داخل أو خارج المملكة- وشركات الـتأمين تملك حصص ملكية (أو المساهمة في رأس المال) في شركات إدارة دورة الإيرادات أو تشغيلها قبل الحصول على الموافقة المسبقة من المجلس. ويجوز للمجلس الاستثناء من حكم هذه المادة بناءً على الأسباب والقيود التي يراها مناسبة.
يحظر على شركات إدارة دورة الإيرادات تملك حصص ملكية (أو المساهمة في رأس المال) في شركات التأمين أو في مقدمي الخدمة أو تشغيلها.
على شركة إدارة دورة الإيرادات تخصيص حساب لنشاطات مطالبات التأمين الطبي ويكون مفصول عن حسابات الشركة الأخرى.
مع عدم الإخلال بأي عقوبات أخرى ينص عليها النظام أو اللائحة التنفيذية أو هذه اللائحة، إذا تبين للمجلس أن شركة إدارة دورة الإيرادات قامت أو شرعت بالقيام بأعمال أو ممارسات أحد حالات المنصوص عليها في المادة (11) من هذه اللائحة، فيحق للمجلس تعليق أو إلغاء الاعتماد بموجب قرار من رئيس المجلس وفقاً للإجراءات التالية:
أ. يتم إنذار شركة إدارة دورة الإيرادات من قبل الأمانة العامة في حال ارتكاب المخالفة للمرة الأولى، مع إلزامها بالتوقف، أو الامتناع عن القيام بالعمل أو الممارسة التي تشكل مخالفة واتخاذ الخطوات الضرورية لتجنب وقوع المخالفة، أو اتخاذ الخطوات التصحيحية اللازمة لمعالجة نتائج المخالفة.
ب. يتم تعليق اعتماد شركة إدارة دورة الإيرادات في حال تكرر المخالفة، أو في حال عدم الاستجابة للإنذار المشار إليه في الفقرة (أ) من هذه المادة خلال (15) يوم عمل من تاريخ الإنذار.
ج. يتم إلغاء الاعتماد في حال لم يتم معالجة المخالفة خلال (30) يوم عمل من تاريخ تعليق الاعتماد.
مع عدم الاخلال بأي عقوبة أشد ينص عليها نظام آخر، يعاقب كل من يخالف أي حكم من أحكام هذه اللائحة بعقوبة أو أكثر من العقوبات المنصوص عليها في النظام ولائحته التنفيذية، والقرارات الصادرة عن المجلس.
تختص لجنة النظر في مخالفات أحكام الضمان الصحي التعاوني المشكلة بموجب المادة (14) من النظام بالنظر في الدعاوى الناشئة عن مخالفة أحكام هذه اللائحة، ويجوز التظلم من هذا القرار أمام ديوان المظالم خلال ستون (60) يومًا من تاريخ صدور الحكم.
يتولى المجلس مهمة الاشراف والرقابة على التزام شركات إدارة دورة الإيرادات، والتأكد من استيفاء هذه الشركات لمتطلبات النظام ولائحته التنفيذية، والقرارات الصادرة عن المجلس والتزامهم بتنفيذ المسؤوليات المناطة بهم بموجب هذه اللائحة
يحق للمجلس طلب أو مراجعة أي وثائق أو بيانات من شركات إدارة دورة الإيرادات حول جميع مسائل العمل المتعلقة بالتأمين الصحي، والتي تختص بأصحاب العمل والأشخاص المستفيدين أو مقدمي الخدمة وكذلك العقود المبرمة مع مقدمي الخدمة.
يحق لممثلي المجلس القيام بزيارات دورية لشركات إدارة دورة الإيرادات وذلك بهدف التحقق من مدى الالتزام بـأحكام هذه اللائحة والأنظمة واللوائح والتعاميم والقرارات الأخرى الصادرة عن المجلس.
تعتمد هذه اللائحة من رئيس المجلس، ويعمل بها من تاريخ نشرها ويتم مراجعتها دوريًا.
متطلبات الإعتماد
1. الوثائق والشهادات التي يزود المجلس بها عند التقدم بطلب الاعتماد:
2. الوثائق والشهادات التي يجب تزويد المجلس بها عند التقدم بطلب تجديد الاعتماد:
معايير تقييم الأداء
Submission within 15 minutes / total submitted x 100
Claims submitted within 45 days / total number of claims submitted x 100
Payments received within 30 days / total payments received x 100
Claims re-submitted within 15 days / total number of claims submitted x 100
آخر تحديث : 01 أغسطس 2022
يمكنك تصفح البوابة عن طريق إعطاء أوامر صوتية بإستخدام المايكروفون
تحدث الان...
برجاء اعطاء الاوامر الصوتية من الخيارات التالية:
إخلاء المسؤولية : الترجمة إلى لغات أخرى يعتمد على ترجمة جوجل (Google)، وبالتالي فإن المركز الوطني للتنافسية غير مسؤول عن دقة المعلومات في اللغة الجديدة.
